Planos individuais de seguro de saúde podem ser caros, complexos e francamente confusos. Navegar pelo mundo dos co-seguros, co-pagamentos e franquias torna-se uma tarefa difícil quando se trata de escolher planos de seguro que não são pré-embalados e apoiados por um empregador. Muitos indivíduos autônomos e aqueles que trabalham para empregadores que não oferecem seguro de saúde passam horas tentando decifrar a linguagem da indústria e encontrar a melhor cobertura para os prêmios mais baixos.

Todos os planos de seguro de saúde não são criados iguais. Há uma variedade de abordagens diferentes que as empresas de seguro de saúde tomam quando desenvolvem produtos e serviços para compradores individuais. Prêmios baixos podem não necessariamente significar que os indivíduos estão obtendo o tipo de cobertura de que precisam. O primeiro passo para explorar os diversos tipos de planos individuais de seguro de saúde é aprender tudo sobre a terminologia básica e as características comuns associadas aos planos individuais de saúde.

O que é co-participação em plano de saúde?

A co participação é um método que os provedores de planos de saúde usam para dividir o custo de suas necessidades de saúde. A companhia paga parte do custo e o indivíduo paga o saldo remanescente devido fora do bolso. As companhias determinam uma porcentagem do custo que irão cobrir antecipadamente, e então o indivíduo também é responsável por uma porcentagem predeterminada. Isso é muitas vezes chamado de taxa de “participação percentual”. Algumas taxas padrão de participação percentual incluem planos 70/30, 80/20 e 90/10. Em um plano 70/30, a empresa paga por 70% dos custos incorridos, enquanto o indivíduo é responsável pelos 30% restantes.

Como uma medida adicional de proteção, a maioria das grandes companhias de seguro de saúde limitará a quantia de dinheiro que um indivíduo é responsável pelo pagamento do seu bolso anualmente. Isso é chamado de “limite de co-participação” e protege as pessoas envolvidas no plano em caso de um problema médico catastrófico, como um acidente de carro debilitante ou doença terminal. Quando o limite da co-participação for atingido, a companhia de seguros assumirá a responsabilidade por 100% de quaisquer cobranças incorridas posteriormente.

Normalmente, um plano de seguro de saúde com uma alta taxa de participação percentual, como 70/30, tem um prêmio mensal muito mais baixo, enquanto planos com porcentagens menores terão prêmios mensais mais altos.

Definição de co-participação

A co-participação é mais comum em planos de saúde e seguros, com o cliente contribuindo com uma porcentagem do valor para o serviço. (Foto: washingtonexaminer.com)

Convênio co-participativo e o co-pagamento

Um co-pagamento é comumente confundido com co-participação. Os dois são semelhantes, mas há uma diferença fundamental. Com um co-pagamento, o valor que um indivíduo pagará pelos serviços de saúde é fixo. Não há taxas percentuais de participação com co-pagamento. Diferentes serviços são atribuídos a um valor que será pago pelos serviços de recebimento individuais. Por exemplo, um co-pagamento padrão para uma visita a um médico de família pode ser de R$25. Isso significa que cada vez que o segurado entra no consultório do médico de família, ele pode solicitar um pagamento de R$25 no momento do serviço.

Quando se trata de cuidados de saúde, um “serviço” pode ser uma visita ao consultório médico, uma viagem para a sala de emergência ou medicamentos prescritos. Os co-pagamentos podem variar para diferentes serviços, mas o valor será sempre fixo. Os serviços que as companhias de seguros e planos de saúde cobrem também variam; Por exemplo, alguns provedores podem não oferecer cobertura para procedimentos odontológicos ou exames oftalmológicos como parte de seu plano de seguro de saúde. Normalmente, um plano de seguro de saúde com taxas de co-pagamento mais altas para vários serviços de saúde tem um prêmio mensal muito menor, enquanto os planos com taxas de co-pagamento mais baixas terão prêmios mensais mais altos.

Plano de saúde com franquia

Alguns planos de seguro incluem uma franquia. A franquia é uma quantia fixa que um indivíduo deve pagar do próprio bolso antes que a companhia de seguros comece a cobrir os custos de qualquer serviço de saúde. Por exemplo, se um plano tem uma franquia de R$500, o segurado deve gastar R$500 em serviços do bolso. Depois que essa marca de R$500 tiver sido atingida, a companhia de seguros começará a assumir a responsabilidade pelos custos com assistência médica, geralmente por meio de co-participação ou co-pagamento, dependendo do tipo de plano. Normalmente, um plano de seguro de saúde com uma franquia alta tem um prêmio mensal muito menor, enquanto os planos com franquias mais baixas terão prêmios mensais mais altos.

Infelizmente, não existe uma solução simples ou tamanho único para a escolha de um plano individual de seguro de saúde. Como evidenciado pelos termos, condições e números acima, um plano com um prêmio baixo não será necessariamente a melhor escolha. É importante ponderar os custos associados às taxas de participação percentual de co-seguro, valores de co-pagamento e serviços cobertos, bem como taxas dedutíveis.

Qual tipo de plano de saúde você tem? Acha o melhor tipo para suas necessidades?

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